วันพุธที่ 17 ตุลาคม พ.ศ. 2555

นิ่วในถุงน้ำดี

        (gallstone)
        เกิดจากการหลั่งโคเลสเตอรอลออกมาในน้ำดี มากเกินปกติ ร่วมกับการติดเชื้อเรื้อรัง แบบไม่รู้ตัว ทำให้มีการดูดซึมน้ำและกรดน้ำดีออกไปจากน้ำดี   เป็นเหตุให้มีการตกผลึกของ โคเลสเตอรอลแงะมีแคลเซียม (หินปูน) จับตัว กลายเป็นก้อนนิ่วในถุงน้ำดี  ซึ่งอาจเป็นก้อนนิ่วเดี่ยว หรือหลายก้อน
            พบ 5-10% ของประชากร
            เพศหญิง>ชาย  2-3 เท่า
            อายุ > 40 ปี, ในคนอายุเกิน 70 ปี พบ 15-30%





 



อาการ


1. ไม่มีอาการ : นิ่วในถุงน้ำดี ส่วนใหญ่ (มากกว่า 50%) ไม่มีอาการ และในกลุ่มนี้จะมีโอกาสเกิดอาการขึ้นได้ ประมาณ 1-2% ต่อปี

2.  มีอาการ

     2.1 ท้องอืด แน่นท้อง (Dyspepsia) : โดยเฉพาะอย่างยิ่ง หลังรับประทานอาหารมัน ซึ่งอาการแบบนี้ อาจเกิดจากโรคระบบ ทางเดินอาหารอื่น เช่น โรคกระเพาะอาหารหรือ โรคของลำไส้ใหญ่ ก็ได้
 
 


     2.2 ปวดเสียดท้อง (Biliary colic) :  อาการปวดท้องบริเวณใต้ชายโครงขวา หรือลิ้นปี่. ลักษณะปวดบิดเกร็งเป็นพักๆ (แบบท้องเดิน) อาจมีอาการปวดร้าวไปที่ไหล่ขวาหรือบริเวณหลังตรงใต้สะบักขวา มักปวด นานเป็นชั่วโมง อาจมีอาการคลื่นไส้ อาเจียน ซึ่งมักเป็นหลังรับประทานอาหารมัน แต่อาการอาจเป็นอยู่นานหลายชั่วโมง (แต่มักไม่เกิน 8 ชั่วโมง) แล้วค่อยกลับเป็นปกติ อาจร้าวไปสะบักขวา หรือที่หลัง


สาเหตุ มี 3 ปัจจัยหลัก คือ

ความอิ่มตัวของน้ำดี
การบีบตัวของถุงน้ำดีไม่ดี หรือมีการอุดตันของทางเดินน้ำดี
การติดเชื้อในทางเดินน้ำดี
      ปัจจัยอื่น ๆ เช่น ความอ้วน, เบาหวาน, โรคโลหิตจางบางชนิด, อาหารไขมัน, เครื่องดื่มแอลกอฮอล์ พบว่ามีอุบัติการณ์ของโรคนี้ สูงขึ้น
      นิ่วในถุงน้ำดี หากไม่มีอาการ ส่วนใหญ่ไม่มีข้อบ่งชี้ว่า จะต้องผ่าตัด, เพราะ อาจไม่มีอาการเลยตลอดชีวิต,ยกเว้นในคนไข้บางกลุ่ม ที่แพทย์อาจแนะนำให้ผ่าตัด เช่น อายุน้อย (เพราะว่า มีโอกาสเกิดอาการขึ้นมาได้ในอนาคต), โรคโลหิตจางบางชนิด เป็นต้น
ส่วนนิ่วในถุงน้ำดี ที่มีอาการ หรือมีภาวะแทรกซ้อนแล้ว ควรได้รับการผ่าตัด


การรักษานิ่วในถุงน้ำดี
การผ่าตัดโดยใช้การดมยาสลบให้ผู้ป่วยหลับ

1. การผ่าตัดเอาถุงน้ำดีออก โดยการ ผ่าตัดเปิดหน้าท้องบริเวณ
ใต้ชายโครงขวา
(Open Cholecystectomy)  วิธีนี้ จะมีแผลผ่าตัดที่ยาว ประมาณ 10 ซม. จากนั้นศัลยแพทย์ก็จะใช้มือและเครื่องมือลงไปตัดเลาะเนื้อเยื่อ ผูกหลอดเลือดที่มาเลี้ยงถุงน้ำดี ตัดท่อถุงน้ำดี และเลาะถุงน้ำดีออกจากตับ การผ่าตัดแบบนี้ทำให้มีการชอกช้ำของเนื้อเยื่อเป็นบริเวณกว้าง ซึ่งทำให้ระยะพักฟื้นนาน ความเจ็บปวดภายหลังการผ่าตัดมีค่อนข้างมากและแผลไม่สวย แต่ก็มีข้อดีที่ศัลยแพทย์สามารถตัดเลาะเนื้อเยื่อที่เหนียวหนาได้ดีกว่าและได้ใช้การคลำ และแยกเนื้อเยื่อด้วยมือซึ่งช่วยกับการมองทำให้เพิ่มความปลอดภัยในรายที่ยาก ซับซ้อน มีความผันแปรทางกายวิภาค หรือมีการอักเสบรุนแรงเรื้อรัง รวมทั้งควบคุมภาวะเลือดออกได้ดีด้วย


2. การผ่าตัดเอาถุงน้ำดีออก โดยใช้กล้องส่องผ่านหน้าท้อง (Laparoscopic Cholecystectomy)
วิธีนี้ กำลังเป็นที่นิยม และทดแทนการผ่าตัดวิธีเดิม  เนื่องจากมีแผลผ่าตัดที่เล็กลง (เป็นแผลเล็ก ๆ จำนวน 4 แผล ขนาด 0.5-1 ซม. เท่านั้น แต่ก็มีค่าใช้จ่ายที่สูงขึ้น เนื่องจากมีการใช้ กล้องและอุปกรณ์พิเศษเพิ่มเติมหลายอย่าง.

           วิธีการผ่าตัดแบบใช้กล้องส่องเริ่มจากมีดเปิดแผลที่ใต้ลิ้นปี่และชายโครงขวา 3-4 แผลเล็กๆ แล้วใส่เครื่องมือที่จะทำการตัดเลาะถุงน้ำดี ภายในช่องท้องก็จะมีการใส่ก๊าซคาร์บอนไดออกไซด์ความดันต่ำ เพื่อช่วยให้มีเนื้อที่ว่างที่จะทำให้ศัลยแพทย์มองเห็นอวัยวะต่าง ๆ ได้อย่างชัดเจน ก๊าซคาร์บอนไดออกไซด์มีคุณสมบัติที่เหมาะสม เนื่องจากมีในธรรมชาติทั่วไป ไม่ติดไฟ จึงไม่มีปฏิกิริยากับเครื่องจี้ไฟฟ้าที่ใช้ห้ามเลือดระหว่างผ่าตัด และละลายน้ำได้ดี รวดเร็ว จึงไม่หลงเหลือค้างหลังจากผ่าตัดเสร็จ

ศัลยแพทย์จะเลอะโครงสร้างต่างๆบริเวณถุงน้ำดีจนเห็นหลอดเลือดต่าง ๆ และท่อของถุงน้ำดีชัดเจน แล้วจึงทำการตัดเลาะถุงน้ำดีออกจากผู้ป่วยพร้อมนิ่ว โดยมักจะใช้ Clip โลหะสังเคราะห์ที่มีความแข็งแรงและปฏิกิริยาต่อร่างกายน้อยมาก หนีบหลอดเลือดและท่อของถุงน้ำดีไว้ จากนั้นจะห้ามเลือดที่ซึมจากบริเวณต่าง ๆ ที่ผ่าตัดด้วยจี้ไฟฟ้า


















ในรายที่สงสัยว่าจะมีนิ่วในท่อน้ำดีหลักร่วมด้วย ศัลยแพทย์ก็สามารถที่จะฉีดสารทึบแสงผ่านท่อพลาสติกขนาดเล็กเข้าไปในท่อน้ำดีหลัก แล้วใช้เครื่อง X-ray ในห้องผ่าตัดเพื่อดูภาพในท่อน้ำดีของตับได้อย่างชัดเจน ถ้าพบนิ่วก็สามารถจะพิจารณาเอาออกได้ โดยผ่านทางกล้องในรายที่เหมาะสม

ถุงน้ำดีมักถูกนำออกจากช่องท้องโดยใส่มาในถุงพลาสติกมีหูรูดขนาดเล็ก วิธีนี้มีข้อดีตรงที่เอาถุงน้ำดีออกผ่านแผลเล็ก ๆ ได้ง่ายขึ้น ถุงน้ำดีไม่แตกเลอะเทอะระหว่างกระบวนการ และไม่มีการปนเปื้อนของเซลล์จากถุงน้ำดีมายังผนังหน้าท้อง (ในกรณีที่อาจมีเนื้องอกแฝงเร้นอยู่) แผลขนาดเล็กจะถูกเย็บด้วยไหมละลายและศัลยแพทย์อาจจะฉีดยาชาเฉพาะที่ที่ปากแผล ซึ่งจะช่วยให้หลังผ่าตัดผู้ป่วยเจ็บแผลน้อยลง หลีกเลี่ยงการขอยาฉีดหลังผ่าตัดซึ่งมักมีผลข้างเคียง เช่น คลื่นไส้ อาเจียน








หลังผ่าตัดเมื่อผู้ป่วยฟื้นดีจากยาสลบก็มักให้เริ่มจิบน้ำและทานอาหารเหลวได้ จากนั้นในมื้อถัดไปก็เป็นอาหารอ่อน เมื่อทานได้ดีก็สามารถเอาน้ำเกลือออกได้ ผู้ป่วยที่ได้รับยาแก้ปวดแบบรับประทานที่มีประสิทธิภาพสูง มักไม่ต้องใช้ยาฉีด ผู้ป่วยจะค้างคืนในโรงพยาบาลประมาณ 1-2 คืนจึงกลับบ้าน

      ภาวะแทรกซ้อนของการผ่าตัด

              ที่พบได้ในการผ่าตัดถุงน้ำดีด้วยกล้องส่องได้แก่ ภาวะเลือดออก การบาดเจ็บต่อท่อทางเดินน้ำดี การรั่วของน้ำดี การติดเชื้อภายในช่องท้องและแผลผ่าตัด ภาวะแทรกซ้อนดังกล่าวพบได้น้อย แต่จะพบได้มากขึ้นในรายที่ทำผ่าตัดยาก ในรายที่มีการอักเสบรุนแรง หรืออักเสบเรื้อรังมานาน ผู้ป่วยที่มีโครงสร้างของท่อน้ำดีและหลอดเลือดผันแปรไปจากคนปกติ  จึงต้องตัดสินใจเป็นการผ่าตัดเปิดหน้าท้องหลังทำแบบใช้กล้องส่อง



ข้อดีของการผ่าตัดถุงน้ำดีออกโดยใช้กล้อง

1. อาการปวดเจ็บที่แผลผ่าตัดมีน้อยกว่า

2. ระยะเวลาที่ต้องอยู่ ร.พ. สั้นกว่า (ประมาณ 1-2 วัน หลังผ่าตัด, เทียบกับ 5-7 วัน ในการผ่าตัดแบบเดิม)

3. การกลับไปปฏิบัติหน้าที่การงานหลังการรักษาเร็วกว่า

4. แผลผ่าตัดสั้นกว่า จึงมีผลต่อความสวยงามของหน้าท้อง




ข้อเสีย

1. ต้องใช้เครื่องมือพิเศษบางอย่าง ทำได้เฉพาะใน ร.พ. เพียงบางแห่ง

2. ค่าใช้จ่ายที่สูงกว่า

3. ต้องใช้ศัลยแพทย์ที่มีความสามารถในการผ่าตัดวิธีนี้

คำถาม..ตัดแล้วไม่มีถุงน้ำดี เอาอะไรย่อไขมัน ....

ถุงน้ำดีไม่ใช่อวัยวะสร้างน้ำดี ดังนั้นเมื่อตัดออก น้ำดีซึ่งสร้างที่ตับ ก็จะหลั่งลงมาในท่อน้ำดีและเข้าสู่ลำไส้โดยตรง ในระยะแรกหลังผ่าตัด การหลั่งของน้ำดีซึ่งเปลี่ยนไปอาจไม่พร้อมมื้ออาหาร ทำให้มีการระคายเคืองลำไส้ และมีท้องเสียได้ ซึ่งจะเป็นอยู่ระยะหนึ่งหลังผ่าตัด ส่วนมากไม่ต้องการการรักษาใด ๆ ส่วนน้อยอาจใช้ยาควบคุมเป็นระยะสั้น น้ำดีที่หลั่งจากตับมีความเข้มข้นน้อยกว่าจากถุงน้ำดี จึงมักแนะนำให้เลี่ยงอาหารมันมาก ๆ ก่อน จากนั้นจึงค่อย ๆ เพิ่มปริมาณไขมัน ในที่สุดก็จะทานได้เหมือนคนปกติ ถ้าผู้ป่วยเคยมีจุกแน่นเวลาทานอาหารมันก่อนผ่าตัด ก็จะทานได้ดีขึ้นกว่าเดิม ผู้ป่วยบางรายอาจต้องใช้ยาขับลม ยาช่วยย่อยอยู่บ้างในช่วงแรก ก่อนจะเข้าสู่ภาวะปกติ ผู้ป่วยสูงอายุแม้จะทานอาหารมันได้ดีหลังผ่าตัดถุงน้ำดี แต่ก็ไม่ควรทานเนื่องจากไม่ดีต่อหลอดเลือดและหัวใจ

คำแนะนำทั่วไปสำหรับผู้ป่วยผ่าตัด

1.การเตรียมตัวมานอนโรงพยาบาล โดยเตรียมของใช้ส่วนตัวที่จำเป็น ผู้ป่วยที่จะรับการผ่าตัดจะต้องมานอนโรงพยาบาล เพื่อเตรียมความพร้อมในการรับการผ่าตัด

2.การเตรียมความพร้อมของผู้ป่วยทั้งทางร่างกายและจิตใจ โดย  1 วันก่อนผ่าตัดผู้ป่วย จะต้องทำความสะอาดร่างกาย อาบน้ำ สระผม ตัดเล็บ งดน้ำและอาหารหลังเที่ยงคืน

3.การลงนามยินยอมผ่าตัดผู้ป่วยที่บรรลุนิติภาวะที่มีความสมบูรณ์ทั้งทางร่างกายและจิตใจที่มีอายุ 20 ปีบริบูรณ์ให้ลงนามยินยอม รักษาโดยการผ่าตัดด้วยตนเอง   หากผู้ป่วยที่ยังไม่บรรลุนิติภาวะให้ผู้ปกครองลงนามยินยอม  และเตรียมญาติเพื่อเป็นพยาน ในการลงนามยินยอมในการรักษาโดยการผ่าตัด

4.การเตรียมค่าใช้จ่ายในการเสียส่วนเกินหากผู้ป่วยเลือกการรักษาโดยการผ่าตัดด้วยกล้องวิดีทัศน์

5.การปฏิบัติตัวหลังผ่าตัด หลังผ่าตัดหากผู้ป่วยมีอาการปวดแผลแจ้งเจ้าหน้าที่หอผู้ป่วยเพื่อรับยาแก้ปวดตามแผนการรักษา หากมีอาการผิดปกติเช่นปวดแผลมาก ท้องอืดแข็งตึงหรือมีไข้แจ้งเจ้าหน้าที่ประจำหอผู้ป่วย

6.การปฏิบัติตัวเมื่อกลับไปอยู่ที่บ้าน การรับประทานอาหาร ในช่วง 4- 6 สัปดาห์หลังผ่าตัด ควรรับประทานอาหารที่มีไขมันน้อย และ มีแคลอรีสูง ได้แก่ เนื้อสัตว์ต่างๆ แป้ง  และจำพวกวิตามินซึ่งมีในพวกผักผลไม้ต่างๆ หลังจากนั้นผู้ป่วยรับประทานอาหาร ได้ตามปกติ เพราะ น้ำดีสามารถไหลผ่านไปยังลำไส้เล็กส่วนต้นได้ดีมากขึ้น เพื่อช่วยย่อยไขมัน แต่ต้องระวังไม่ให้รับประทาน อาหารที่มีไขมันมากเกินไป

7.การสังเกตอาการผิดปกติของตนเอง เช่นปวดท้อง มีไข้หนาวสั่น คลื่นไส้ อาเจียน แนะนำให้ไปโรงพยาบาลหรือสถานี อนามัยใกล้บ้าน

8.การพักผ่อนและการออกกำลังกาย แนะนำให้ผู้ป่วยพักผ่อนอย่างเพียงพอประมาณวันละ 6 -8 ชั่วโมง และให้มีกิจวัตรประจำวัน ได้ตามปกติ และสามารถออกกำลังกายตามความเหมาะสมตามสภาพร่างร่างกาย

9.การทำงาน หลีกเลี่ยงการทำงานหนักในระยะแรกหลังผ่าตัด 3 เดือน หากจำเป็นต้องเริ่มทำงานก็สามารถทำได้ โดยหลีกเลี่ยง การยกของหนัก 6 สัปดาห์ หลังจากครบ  3 เดือน  ผู้ป่วยสามารถเริ่มทำงานหนักได้

10.การรับประทานยา รับประทานยาให้ถูกต้องตามแผนการรักษาของแพทย์พร้อมทั้งสังเกตอาการที่จะเกิดขึ้นจากการแพ้ยา เช่น คลื่นไส้ อาเจียน ผื่นขึ้น ให้รีบกลับมาพบแพทย์

11.การทำความสะอาดแผลและการตัดไหม ส่วนใหญ่เย็บด้วยไหมละลาย หากผู้ป่วยที่ที่ต้องตัดไหมให้ไปตัดไหมที่โรงพยาบาล และสถานีอนามัยใกล้บ้าน

12.การมาตรวจตามนัด ควรมาพบแพทย์ตามวันเวลาที่แพทย์กำหนดในใบนัด โดยต้องนำบัตรประจำตัวโรงพยาบาล ใบนัดและบัตรประจำตัวประชาชนมาด้วยทุกครั้งที่มาพบแพทย์



ศัลยแพทย์ โรงพยาบาลอานันทมหิดล ที่มีฝ๊มือดี สามารถทำผ่าตัดแบบผ่านกล้องมี 4 ท่านนะ  ได้แก่
     พ.อ. นิมิตร  สะโมทาน
     พ.อ.เมธา    เที่ยงคำ
     พ.ท.ยุทธพล   ศรีหานนท์    และ   พ.ท.นิกร ไวประดับ
สำหรับท่านที่เห็นกำลังผ่าตัด และเห็น แต่ลูก กะ ตา คือ    พ.อ.เมธา เที่ยงคำ  ค่ะ
 ท่านที่มีปัญหาและมีอาการดังกล่าว เรียนเชิญปรึกษาได้ที่ OPD ศัลยกรรม ได้ทุกวันราชการ
8.00-12.00 น  นะค่ะ












2 ความคิดเห็น:

  1. อยากจะทราบว่า หลังผ่าตัดนิ่วในถุงน้ำดีแบบเปิดหน้าท้องจำเป็นต้องใส่สายระบายน้ำดีออกทางหน้าท้องมั้ยครับ เพราะน้องสาวผมใส่สายระบายน้ำดีเป็นเวลา 1 เดือนทำให้แผลติดเชื้อแล้วแผลปริออกลึกลงไปประมา 1ซม.แต่ไม่มีหนอง ตอนนั้นผมสงสารน้องมากๆ น้ำหนักลดลงจนผอม ทานอาหารไม่ได้ เกร็ดเลือดต่ำ ให้ยาจนติดเชื้อดื้อยา แล้วผลข้างเคียงของยาที่รักษาทำให้ผมร่วงรึป่าวครับ เพราะตอนนี้น้องสาวผมร่วงเยอะมาก
    #ขอบคุณล่วงหน้าครับ ตอนนี้น้องสาวผมหายดีแล้ว แต่มีปัญหาเรื่องผมร่วงเท่านั้นเองครับ

    ตอบลบ
  2. ความคิดเห็นนี้ถูกผู้เขียนลบ

    ตอบลบ